中医方剂描述:益气驱风方
中医方剂组成:黄芪30g，桂枝、防风、白术、炒白芍各10g，鹿衔草、鸡血藤各20g，炙甘草6g，红枣4枚，生姜3片。
病例:陈某，女，28岁。肢节游走疼痛，小指关节为甚且发硬。诊为类风湿关节炎，西医治之乏效。见其面[？]无华，懒言少气，神情萎顿，畏风自汗，纳少便溏，舌淡脉虚细。此乃气虚之体，卫外失固，风邪内淫不除。拟益气驱风。服用上方10剂症轻，上方稍事化裁，间断调治四月诸症向愈。
中医方剂疗效:
加减条件:
禁忌:
中医方剂类型:临床应用。
适应症:痹证
体征:气虚之体，卫外失固，风邪内淫不除。
用法:每日1剂，水煎服。
症状:肢节游走疼痛，小指关节为甚且发硬。面[？]无华，懒言少气，神情萎顿，畏风自汗，纳少便溏，舌淡脉虚细。
医生单位:胡国俊。
癌症
摘要：目的：回顾性检查近3年我院住院癌症患者镇痛药使用情况。方法：统计从2002年1月至2004年12月住院的癌症患者止痛药消耗量，应用DDDS为指标分析其情况。结果：3年中我院住院癌症患者三阶梯止痛方案使用基本符合卫生部要求，晚期癌症患者止痛逐以吗啡为主，呈上升趋势。结论：我院住院癌症患者三阶梯止痛治疗基本合理，推荐晚期癌症患者首选吗啡止痛。
关键词：三阶梯止痛；DDDS
The Efficacy of controumg cancer Pain with three stage
LI Song-hua
(The People’s Hospital of Danyang, Jiangsu Danyang 212300, China)
Abstract： Objective: To compare efficacy among different medicines such as morphine in the treatment of cancer pain on terminal patients.Method: Some patients suffered from cancer pain were studied with DDDs.Result: The result shows that antalgic medicine was used as want of Heathy Department of our hospital in recent three years, and the use of morphine was enhancing in severe malignant turmor patients.Conclusion: It was reasonable in easing cancer pain in our hospital and morphine was preferred.
Key words：Controlling cancer pain with three stage DDDs
全世界每年新发现癌症患者超过1000万人，其中30～45%患者发生疼痛，而晚期癌症患者中70%有中度到重度疼痛，为提高生存质量，WHO提出对癌症疼痛姑息治疗［1］，并提出癌症病人三阶梯止痛治疗，现将我院住院病人近3年使用的癌性止痛药使用情况调查统计分析如下：
1资料与方法
1.1一般资料：通过查询我院住院药房麻醉品专册登记帐册及非麻醉类常用止痛药台帐，统计住院病人常用的麻醉药品美菲康（盐酸吗啡控释片，30mg），可待因片（30mg），盐酸吗啡注射液（10mg），盐酸哌替啶注射液（100mg）和非麻醉品阿司匹林胶囊（150mg），布洛芬缓释胶囊（芬必得，200mg），复方氯唑沙宗片，美洛昔康片（美尔同，7.5mg），复方丙氧氨酚（达宁），自2002年1月至2004年12月的消耗数量。
1.2方法：采用WHO推荐药物的限定日剂量（DDD），参考新编药物第15版及临床常规用量，计算出各药的用药频度（DDDS），并进行分析。DDDS=使用数量×规格/DDD。
表12002年至2004年麻醉药品癌症患者使用统计情况及频度分析（略）
表22002年至2004年非阿片类癌性止痛药的DDDs排序分析（略）
2结果
我院住院病人2002年1月至2004年12月用于癌性镇痛的麻醉品及非阿片类镇痛药使用频度见表1、2。由表1可见哌替啶用量较大，但随着我院三阶梯治疗的推广，吗啡用量逐年增加，哌替啶用量有所减少，但麻醉药总量呈增加的趋势。由表2的各药DDDS排序可见，阿司匹林、芬必得是临床上使用较多的镇痛药，对中重度癌痛可协同阿片类，减少阿片类用量，其缓释制剂减少了病人的服药次数，延长了止痛时间，但随着NSAIDs的上市，美洛昔康等选择性的COX-2抑制药用量上升，其DDDS位序已较以往有明显下降［2］。
3讨论
癌症患者中有30～45%的发生疼痛，而晚期癌症患者中70%有中度至重度疼痛，镇痛药的选择由弱到强，首先选择非阿片类药物，主要是非甾体抗炎药，第二阶段选择的阿片类镇痛药可待因，最后选择第三阶梯镇痛药为强阿片类药物吗啡。过去临床镇痛，多采用发生疼痛时再给一剂止痛的方式，患者用药后仍然会忍受痛苦等待药物起效。三阶梯止痛提倡按时给药，避免出现疼痛。由于疼痛阈值以及对镇痛药的敏感性的个体差异大，以消除疼痛的用药剂量作为个体的合理给药方案，晚期癌症剧痛可不考虑镇痛药的剂量问题。根据国家药品监督管理局在国药管安［1998］160号《关于癌症病人使用吗啡极量问题的通知》对癌症患者镇痛使用的吗啡应由医师根据病情需要和耐受性决定剂量，长期口服吗啡是公认的治疗癌痛的最佳方案［3］口服吗啡控释片相对于注射静脉给药方便，不易产生依赖性，且使血浓度维持在稳定的水平，有效控制中重度疼痛，不良反应少。而派替啶镇痛强度仅为吗啡的1/8，维持时间为吗啡的1/2，并且在体内的代谢产物去甲哌替啶蓄积后可导致中枢神经系统中毒［4］，而吗啡安全性相对较高，有口服和注射剂型，一旦出现中毒可使用纳络酮解救。我院近3年中，吗啡用药量逐年增加，占麻醉性镇痛药使用的主导地位，三阶梯止痛方案在我院已逐年趋向完善合理。
参考文献：
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(江苏省丹阳市人民医院，江苏丹阳212300)
卵巢囊肿
卵巢囊肿蒂扭转是妇科常见急腹症，约有10%的卵巢肿瘤并发蒂扭转 ［1］ 。回顾性分析我院近10年来收治的该病患者的临床特点，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院1995年1月～2004年9月共收治卵巢良性囊肿369例，并发蒂扭转者36例，发生率为9.76%。患者年龄14～67岁，未婚6例（16.67%），已婚未孕9例（25.00%）。绝经后发病3例（8.33%），最长绝经时间为19年。
1.2 发病诱因 妊娠期发病6例，孕龄为8～20周。产后发病3例，发病时间为产后1周～1个月。月经期发病6例，排大小便后发病4例，性交后发病3例，舞蹈后发病1例，无明显诱因13例。
1.3 临床表现 既往有卵巢囊肿病史者9例（25.00%），有腹痛者34例（94.44%），其中呈反复发作的下腹隐痛者7例。伴恶心、呕吐者14例（38.89%），伴发热者4例（11.11%），白细胞计数升高者24例（66.67%）。
1.4 诊断符合率 本组36例全部经手术证实。其中术前确诊23例（63.89%），误诊13例。误诊病例中，诊断为急性化脓性阑尾炎6例，急性盆腔炎4例，卵巢囊肿3例。
1.5 术中情况 扭转发生于右侧者22例（61.11%），左侧14例（38.89%）。囊肿最小7cm×4cm×4cm，最大20cm×18cm×8cm。扭转周数1/2～3周。
1.6 病理类型 卵巢成熟畸胎瘤16例（44.44%），浆液性囊腺瘤8例（22.22%），黏液性囊腺瘤3例（8.33%），子宫内膜异位囊肿2例，黄体囊肿1例，输卵管卵巢囊肿1例。因瘤蒂扭转时间长，囊肿壁内衬细胞坏死，无法辨明种类，但未发现恶变者5例（13.89%）。
1.7 手术方式 36例全部行手术治疗，其中30例行患侧附件切除，4例合并子宫肌瘤或子宫腺肌病行子宫+患侧附件切除，2例绝经患者行子宫+双侧附件切除。
2 讨论
2.1 发生率与诱因 本组发生率为9.76%，与文献报道的10% ［1］ 相似。分析本组诱因，除公认的患者体位改变或向同一方向连续转动及妊娠期、产褥期子宫位置改变 ［1］ 外，我们认为尚有盆腔充血（如月经期、性交时）、盆腔容积改变（如大小便后）等原因。
2.2 误诊原因分析 本组未婚者6例，年龄14～23岁，临床表现为下腹隐痛者4例，病程长达2～6年不等，有因未到过妇科就诊、有因未引起妇科医师重视而贻误诊治，到我院就诊时卵巢囊肿已扭转、缺血甚至坏死，故不得不切除患侧附件。如果能早期诊治，在卵巢囊肿未扭转或扭转轻时发现疾病，及时行卵巢囊肿剥除或附件松解囊肿剥除术 ［2］ 或先行超声下穿刺治疗促使扭转自然恢复 ［3］ ，日后再行囊肿剥除术，这样卵巢就很有可能被保留下来。提醒同道应重视对未婚未孕的女性进行妇科疾病相关知识的宣教、妇科疾病的普查以及呈慢性腹痛的该病患者的及早诊治，以获得既消除病患又保留卵巢的圆满结局。
误诊为急性化脓性阑尾炎6例，5例术中证实为瘤蒂过长致囊肿位置较高达中下腹或系左侧卵巢囊肿蒂扭转移位到右下腹部。提示要注意询问病史，仔细体检，并结合B超影像综合分析，再做出诊断。
2.3 病理类型 右侧卵巢囊肿扭转多见，本组占61.11%，与文献报道64.6% ［4］ 相似，分析原因可能是右侧盆腔没有乙状结肠占据，相对左侧盆腔空虚，使右卵巢有较大的活动空间所致。本组病理类型以卵巢成熟畸胎瘤最多见，占44.44%，与文献报道的42.4% ［4］ 相似。因该类肿瘤内容物不均质，重心偏于一侧，活动度良好，故易发生扭转 ［1］ 。本组无恶性肿瘤，可能由于恶性肿瘤易引起浸润、粘连，导致肿瘤活动度下降，而不易发生蒂扭转。
2.4 治疗方式 卵巢囊肿蒂扭转传统的治疗方法是行患侧附件切除术 ［1］ ，不采取患侧附件松解、囊肿剔除是为了避免来自卵巢静脉血栓栓塞的危险。国外有学者报道27例妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转患者22例接受保守手术（附件松解、囊肿剔除）后，无一例发生术后血栓栓塞 ［2］ 。江静逸等提出本病可行保守手术，指征是良性囊肿直径4～12cm（平均8cm）、扭转度数在360°且无卵巢坏死者 ［5］ 徐其良等报道36例卵巢囊肿蒂扭转患者在超声下穿刺抽出囊液后注入无水乙醇等药物治疗，27例症状缓解，其认为经穿刺后蒂扭转可自行恢复 ［3］ 。
我们认为随着社会进步，人们对生活质量的要求日益提高，对于卵巢良性肿瘤提倡尽量保留正常卵巢组织 由于卵巢囊肿不经病理检查性质难定，最好还是采取手术治疗，但有上述两种治疗手段，无疑为患者能保留患侧附件提供了良好的途径，特别是通过徐其良 ［3］ 的方法，可使患者在卵巢囊肿蒂扭转自然回复、卵巢血循环恢复畅通后，再行手术剥除囊肿，从而保留下一个更有生机的卵巢。这种方法尤其适用于卵巢非赘生性囊肿蒂扭转，哺乳期、妊娠期、未婚、未育以及一侧卵巢已切除的卵巢囊肿蒂扭转患者。
参考文献
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（编辑小 南）
作者单位:650101云南昆明医学院第二附属医院妇产科
白血病 血栓前状态 D-二聚体 膜蛋白质类 vWF 抗凝血酶Ⅲ
［摘要］目的 观察白血病病人凝血、抗凝及纤溶指标的变化，以探讨凝血系统的变化与白血病并发出血的关系。方法 采用酶联免疫吸附法，检测了86例初发白血病病人的血浆D-二聚体（D-D）、血小板α颗粒膜蛋白-140（GMP-140）、血管性血友病因子∶抗原（vWF∶Ag）的含量，发色底物法检测抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）活性，并与45例健康人比较。结果 白血病病人血浆D-D、GMP-140、vWF∶Ag含量明显升高，与对照组比较差异有显著性（ t= 9.208～ 10.782，P <0.001），且急性非淋巴细胞性白血病（ANLL）病人各指标变化明显高于急性淋巴细胞性白血病（ALL）及慢性白血病病人（ t=5.237～31.598，P <0.001），而ANLL病人AT-Ⅲ活性明显低于ALL、慢性白血病病人及对照组（ t=9.857～19.963，P <0.001），慢性白血病病人除了vWF∶Ag含量高于对照组外（ t=2.534， P 0.05）。白血病病人血浆GMP-140、vWF∶Ag、D-D、AT-Ⅲ活性水平之间呈明显的相关性（ r=-0.759～0.915，P <0.05、0.01）。结论 白血病病人存在明显的高凝状态，表现为血小板活性增加及血管内皮细胞损伤，抗凝活性降低及继发纤溶功能亢进。
［关键词］ 白血病 血栓前状态 D-二聚体 膜蛋白质类 vWF 抗凝血酶Ⅲ
CHANGES OF PRETHROMBOTIC MOLECULAR MARKERS IN PATIENTS WITH LEUKEMIA AND THEIR SIGNIFICANCE
JIANG ZHONG-XIN ， CHEN GANG，LIU CHENG-YU
（Department of Diagnostics， Qingdao University Medical College， Qingdao 266021， China）
［ABSTRACT］ObjectiveTo explore the relationship between incidence of hemorrhage in patients with leukemia and changes of the markers of coagulation， anticoagulation and fibrinolysis. MethodsPlasma platelet granular membrane protein 140 （GMP-140）， von Willebrand factor Ag （vWF∶Ag）， D-dimer（D-D） were detected by Enzyme Linked Immunosorbent Assay （ELISA）， Anti-thrombin Ⅲ （AT-Ⅲ） activity by chromogenic substrate method in 86 patients. The results were compared with 45 healthy subjects. ResultsThe levels of plasma membrane proteins， vWF∶Ag， D-D were significantly elevated in the patients and dif-fered significantly from the control （ t=9.208-10.782，P <0.001）. The changes of molecular markers in patients with ANLL were elevated significantly than those with ALL and chronic leukemia （ t=5.237-31.598，P <0.001）. The levels of plasma AT-Ⅲ activity in patients with ANLL were lower significantly than those with ALL， chronic leukemia and control group （ t=9.857- 19.963 ，P 0.05） except the levels of vWF∶Ag （ t=2.534，P <0.05）. There were significant correlations between the molecular markers in patients with leukemia （ r=-0.759-0.915 P <0.01，0.05）. ConclusionThere exists an obvious hypercoagulable state in patients with leukemia. The activation of platelet， fibrinolytic system and the injury of vascular endothelium in patients with leukemia may be the causes of bleeding.
［KEY WORDS］leukemia prethrombotic state membrane proteins vWF D-Dimer antithrombin Ⅲ
出血是急性白血病的常见并发症及致死的重要原因［1，2］，主要见于急性早幼粒细胞白血病、急性粒-单核细胞白血病及急性粒细胞白血病，而在慢性白血病病人比较少见，这可能与急性白血病病人血小板减少有关，还可能与急性白血病病人体内凝血、纤溶状态的改变密切相关。为了进一步探讨白血病病人体内血栓前状态分子标志物的变化及其对白血病并发出血的影响，本文检测了86例白血病病人的 D-二聚体（D-D）、血小板α颗粒膜蛋白-140（GMP-140）、血管性血友病因子∶抗原（vWF∶Ag）及抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）活性的变化，现将结果报告如下。
1 对象和方法
1.1 研究对象
1.1.1对照组 临床健康体检者45例，均无心、脑血管疾病，无肝、肾疾病以及出血、血栓性疾病，血压、血脂、血糖及心电图均正常，其中男23例，女22例，年龄（57±4）岁。
1.1.2白血病组我院附属医院血液科2000年5月～2004年12月住院病人86例，男46例，女40例，年龄（59±6）岁。其中急性白血病病人52例，均为初发，包括急性非淋巴细胞性白血病（ANLL）40例，急性淋巴细胞性白血病（ALL）12例，均符合FAB分型的诊断标准。慢性白血病病人34例，包括慢性粒细胞白血病（CML）22例（慢性期14例，急变期8例），均符合1989年贵阳第二届全国白血病治疗讨论会的诊断及分期标准 慢性淋巴细胞白血病（CLL）12例，均符合1981年CLL国际工作会议诊断标准。白血病组及对照组年龄、性别差异无显著性。
1.2 标本的采集与保存方法 所有白血病病人于入院明确诊断后于清晨空腹采肘静脉血。标本采集要迅速，取1.8 mL注入含 0.2 mL的 20 g/L EDTA-2Na的塑料管内，1 h内 3 000 r/ min离心10 min，取血浆分装于EP管内，-30 ℃保存，30 d内用于检测血浆GMP-140、 vWF∶ Ag及D-D的含量 同时取1.8 mL注入含 0.2 mL 枸橼酸钠的真空管内，1 h内3 000 r/min离心10 min，用于AT-Ⅲ活性的检测。
1.3 检测方法 D-D酶免试剂盒由上海捷门生物技术有限公司提供，GMP-140、vWF∶Ag酶免试剂盒由上海太阳生物公司提供，均采用ELISA双抗体夹心法检测，反应后在酶标仪上492 nm波长下测吸光度，再计算其血浆含量。AT-Ⅲ活性测定采用发色底物法，试剂由Diagnostica Stago公司提供。
1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件进行分析，检测结果以 x±s 表示。两均数间比较采用 t 检验，变量间相关关系采用Pearson相关性检验。
2 结果
2.1白血病病人D-D、GMP-140、vWF∶Ag含量及AT-Ⅲ活性的变化 白血病病人血浆D-D、GMP-140、vWF∶Ag含量显著升高，与对照组比较差异均有显著性（ t= 9.208～ 10.782，P <0.001），而AT-Ⅲ活性明显降低（ t=-7.138，P <0.001）。ANLL病人D-D、GMP-140、vWF∶Ag含量明显高于ALL及慢性白血病病人（ t=5.237～31.598，P <0.001） AT-Ⅲ活性明显低于ALL、慢性白血病病人及对照组（ t= 9.857～ 19.963 ， P < 0.001 ）。 慢性白血病病人除了vWF∶Ag高于对照组外（ t=2.534，P 0.05）。见表1。
2.2 白血病病人各指标之间的相关关系 白血病病人血浆GMP-140、vWF∶Ag、D-D、 AT-Ⅲ活性水平之间呈明显的相关性（ r= -0.759～ 0.915，P <0.01）。
表1 白血病病人各组血浆D-D、GMP-40、vWF∶Ag含量及AT-Ⅲ活性的比较（略）
与对照组比较，△t=9.208～10.782，P <0.001 *t=2.534，P <0.05 与ALL及慢性白血病病人比较，#t= 5.237～31.598，P <0.001
3 讨论
研究表明，白血病病人的止血、凝血功能障碍是普遍存在的病理生理变化。高凝状态是白血病病人并发血栓或出血的重要发病机制之一［1］，但常规的凝血指标很难检测这种高凝状态。近几年的研究表明，通过检测凝血激活的某些微量的分子标志物可反映体内高凝状态或血栓形成等情况［3］。本文通过检测白血病病人凝血、抗凝及纤溶系统激活的分子标志物，试图从凝血、纤溶系统的角度为白血病病人高凝状态的形成机制提供依据。结果显示，白血病病人的血浆GMP-140、vWF∶Ag、D-D水平明显增高，其中ANLL病人各指标升高尤为显著，提示ANLL病人处于明显的血液高凝状态，且血栓前状态分子标志物的水平与白血病的分型有密切关系。D-D作为交联纤维蛋白单体的特异性降解产物，可作为体内高凝状态和继发性纤溶功能亢进的分子标志物之一［4，5］。本文结果显示，急性白血病病人血浆D-D水平显著升高，且ANLL病人血浆D-D水平明显高于其他类型白血病病人，说明白血病病人普遍存在继发性纤溶功能亢进的病理生理改 变，以ANLL病人增高尤其明显，与文献报道相一致［6］。GMP-140是血小板的α-颗粒内容物，是体内血小板活化的分子标志物［6］。本文结果显示，初发白血病病人血浆 GMP-140 水平明显增高，说明初发 白血病病人其血小板活化功能明显增强，而有的研 究表明， 低水平的P-选择素是AML并发出血的预后判断指标［1］，显示初发白血病病人的血小板活化功能是增强的，随着疾病的进展，凝血因子被消耗有可能出现低凝，进而出现出血。vWF作为血管内皮细胞受损的分子标志物，内皮细胞受损时血浆中vWF∶Ag水平升高。vWF的增高有利于血小板的黏附，并可作为桥梁分别与血管胶原纤维及血小板膜上的糖蛋白受体（GPIb）黏附，促进血小板黏附聚集［7，8］。本文结果显示，急性白血病病人的血浆vWF∶Ag水平明显升高，说明内皮损伤在这些病人的凝血系统激活中起重要作用，而慢性白血病病人除了vWF∶Ag与对照组比较差异有显著性之外，其他指标均无显著差异，显示在慢性白血病病人中虽然凝血、纤溶系统没有明显激活，但已经出现了内皮细胞的损伤。vWF还可促进纤维蛋白原的合成，使血液黏滞性增加，有利于血栓的形成，而应用抗血小板药物治疗可使vWF水平降低［9］。AT-Ⅲ为一种生理性抗凝因子。本文结果显示，AT-Ⅲ在ANLL病人中明显降低，在慢性白血病病人中降低并不明显，说明白血病病人的抗凝功能明显降低，从而使血液处于血栓前状态，这与文献报道一致［10］。白血病病人各指标之间的相关性表明机体为了维持凝血、抗凝及纤溶系统的平衡状态，机体加速了纤溶系统的激活，血小板活化、纤溶功能异常、血管内皮损伤及抗凝活性的降低在白血病高凝状态的发病机制中起重要作用，随着凝血因子的消耗有可能出现低凝状态而诱发出血。因此，临床上血栓前状态分子标志物的检测对白血病病人的抗凝及治疗的 监测具有重要的意义。
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（本文编辑 马伟平）
（青岛大学医学院诊断学教研室，山东 青岛 266021 日照市人民医院心内科）
中医处方编号： 8冬病夏治消喘膏治哮喘
中医处方来源： 《验方大全》中医古籍出版社
功能主治： 用于缓解期喘息型支气管炎和支气管哮喘。
适用患者： 对 症
中医处方组成： 炙白芥子、延胡 各21克，细辛、甘遂 各12克，
共研细末，用生姜汗调制成膏。
用法用量： 在夏季三伏天贴于背部双侧肺俞、心俞、隔俞穴位
4～6小时，每10天贴敷一次，每年贴3次。
病例验证： 用此方治疗哮喘，经21年临床观察1074例，其中
喘息型支气管炎785例，支气管哮喘289例，治愈
率22.8%，总有效率85%。疗效随贴治年限的延长
而逐渐提高，以连续贴治3个夏季组疗效最好。
农药
1 病例及抢救治疗概况
患者女性，32岁。因与丈夫吵架而喝“瓜菜虫克”农药(成分为灭多威和辛硫磷)约100ml后出现烦躁不安，继而不省人事约1h入院，送至急诊科时即呼吸停止。检查见四肢发绀，全身湿冷，口吐白沫，瞳孔缩小(直径1mm)，心率160次/min，血压60/40mmHg。当即给予气管插管呼吸机辅助呼吸，此时双肺可闻及大量湿性口[KG-*3〗罗音，即用清水80 000ml洗胃，给予阿托品5mg，每5min静脉推注1次，氯磷定1g静脉滴注。用阿托品80mg后瞳孔直径3mm，血压100/60mmHg，用简易呼吸气囊辅助送至ICU。查体：无自主呼吸，血压98/58mmHg，神志处于浅昏迷，瞳孔等大等圆，光反射弱，直径3mm，面色潮红，皮肤稍干燥；双肺未闻干湿性口[KG-*3〗罗音；心率130次/min，律整，各辨膜听诊区未闻及病理性杂音。急查胆碱脂酶(ChE)活力530U/L，血清K+、Na+、Cl-、Ca++、BUN、CO2CP正常。血细胞分析Hb 110g/L，WBC 33×109/L。入ICU后继续给予呼吸机辅助呼吸；阿托品5mg静脉滴注，每30min 1次；氯磷定1g静脉滴注，每天两次；同时给予抗感染和防治电解质紊乱治疗，并再次给予清水15 000ml洗胃。入院治疗3h后患者有自主呼吸，仍未清醒，心率110～130次/min之间，瞳孔直径3mm，面色潮红消退。入院4h给予血液灌流1h，其后患者瞳孔再度缩小至1mm，面色潮红消失，心率120次/min，即加大阿托品量为6mg静脉推注，每30min 1次。患者于入院后第2d神志转为朦胧状态但出现烦躁不安，不配合治疗，停用呼吸机，自主呼吸良好，拔出气管插管，给予安定10mg静脉推注后患者处于昏睡状态，继续给予阿托品6mg静脉推注，每30min 1次。入院第3d下午患者尚未清醒，体征未变，处于浅昏迷状态；查头颅CT，报告轻度脑肿胀，给予20%甘露醇125ml，快速静脉滴注每12h 1次，阿托品改为5mg，每15min 1次治疗。于入院第4d上午查体状况同第3d下午，给予阿托品增至10mg静脉推注，每15min 1次，3h后体征尚未改变。多次查ChE结果为280～800U/L之间，阿托品增加至15mg，每15min 1次。于入院后第5d上午清醒，心率140次/min，面色潮红，瞳孔直径4 5mm，考虑已阿托品化，将阿托品减量维持治疗后至第8d病情稳定，复查血象正常，转消化科治疗5d痊愈出院，随访1个月正常。
2 讨论
2 1 该例患者有口服有机磷农药(瓜菜虫克)病史，继而出现不省人事，四肢冷厥，口吐白沫，呼吸停止，ChE＜30%正常值。诊断为急性重度有机磷农药及氨基甲酸类农药中毒明确。其呼吸停止的原因是因为大量乙酰胆碱蓄积作用于胆碱能受体引起呼吸肌麻痹致呼吸衰竭。
2 2 该例抢救成功的首要措施为及时进行气管插管，机械辅助呼吸，保证心脑等重要器官供氧。同时及时充分的洗胃减少有机磷的吸收，给予阿托品治疗，能阻断毒蕈碱样作用，解除对呼吸中枢的抑制作用。
2 3 关于“阿托品化”问题。文献报告：“阿托品化”为瞳孔不再缩小、面红、皮肤干燥、心率加快、肺部口[KG-*3〗罗音消失［1，2］；亦有人认为，“阿托品化”可靠的指标是口干(口腔分泌物减少)，皮肤干燥，心率90～100次/min，而瞳孔扩大和颜面潮红不是“阿托品化”的指标［3］。从该例分析，患者入院后心率在100～130次/min之间，肺部无口[KG-*3〗罗音，皮肤干燥，入院前4d仍未达到“阿托品化”，其后阿托品加大量后，心率达到140次/min，患者清醒，方达“阿托品化”。是否“阿托品化”不能格式化，应综合临床评定，除上述文献所列外，应重点结合心率变化情况来考虑，如静脉注射阿托品后心率不增快，即使皮肤干燥，肺部口[KG-*3〗罗音消失，在排除心肌疾病后，可认为阿托品未够量。
2 4 该例已洗胃两次，第1次用清水80 000ml，第2次用清水15 000ml后仍有紫菜引出。由于服较大量农药以及胃皱襞、胆道可能储留农药等因素，在急性有机磷农药中毒时洗胃应充分，必要时多次、反复，直至洗胃水澄清、无味、无杂物。
2 5 关于血液灌洗对急性有机磷中毒影响问题。该例从急诊科到ICU时，瞳孔直径3mm，但血液灌洗后瞳孔缩小至1mm，考虑可能为血液灌洗有机磷的同时亦吸附阿托品。因此，进行血液灌洗时阿托品应加量以维持或尽快达“阿托品化”。
2 6 关于阿托品用量问题。文献报告：阿托品用量在重度急性有机磷中毒时首次立即用10～20mg静脉注射；继而用2～5mg静脉注射，每10～30min 1次［2］。该例在门诊用阿托品量达80mg，住院后用5mg静脉推注，每30min 1次，量不够；继续用量渐增至15mg，每15min 1次，方达“阿托品化”，总用阿托品量5 286 5mg。可能因为洗胃后期见有胃出血，未能充分洗胃，故该例用阿托品量较大。治疗重度急性有机磷中毒时阿托品用量应个体化，应视病情而定，如未能较快“阿托品化”，可逐渐增加至10～15mg，每10～30min 1次，如用药后心率迅速升至140次/min或比原来明显增快，可考虑调整剂量。
综上所述，抢救重度急性有机磷中毒致呼吸停止患者，呼吸支持为关键。在无条件行气管插管时，可予人工气囊等辅助呼吸。同时给予及时洗胃，阿托品治疗亦为抢救成功的关键。充分的洗胃，合理应用阿托品，为抢救成功的保障。
参考文献：
［1］ 陈伟国 现代急诊内科学［M］ 第2版 广州：广东科技出版社，1995，593～596
［2］ 叶任高 内科学［M］ 第6版 北京：人民卫生出版社，2004，960～966
［3］ 张文武 急诊内科学［M］ 第1版 北京：人民卫生出版社，2001，508～509
眼肌病
儿童外直肌完全性麻痹、球结膜下注射曲安奈德的疗效观察 (pdf)
笔者在眼肌病门诊给3例患儿3眼外直肌完全性麻痹、球结膜下注射曲安奈德混悬液治疗，经临床观察有一定疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 病例介绍 例1，患儿，男，3岁6个月，于2004年6月19日因左眼突然变内斜视，眼球不能外转1周，来本院就诊。检查视力：点状视力OU 0.6，散瞳检影试镜，右眼1.75 DS左眼+0.75 DC×95°,眼位：33 cm角膜映光，右眼注视，左眼+15°，眼球运动：左眼不能外转，向上、下转动尚可，右眼正常。眼睑无异常，屈光介质透明，眼底无异常，头位无明显改变。诊断：左眼外直肌麻痹。经外科、神经内科、耳鼻喉科检查无异常。头颅CT等相关检查无异常。
例2，患儿，女，6岁，2005年7月3日，因左眼突然内斜15天来本院就诊。检查视力：右眼1.0，左0.8，快速散瞳验光，双眼+0.75 DS=1.0,眼位33 cm，角膜映光，右眼注视，左眼+15°，眼球运动：左眼不能外转，上下转动尚可。眼睑无异常，眼前段后段均无异常。头位无明显异常改变。请小儿科、神经内科、耳鼻喉科会诊，头部CT（-），血液检查无异常。
例3，患儿，女，5岁6个月，2006年5月12日，因左眼突然内斜视15天来我院就诊。检查视力，双眼0.8，快速散瞳验光，双眼+0.75 DS=1.0，眼位33 cm，角膜映光，右眼注视，左眼+15°，眼球运动：左眼外转受限，上下转动尚好。右眼运动自如。眼睑无异常，球结膜无充血，眼前段、眼后段无异常，无明显异常头位改变。诊断：右眼麻痹性内斜视。头颅CT检查无异常，请小儿科、神经内科、耳鼻喉科会诊，做相关项目检查均无异常。
1.2 方法 3例患儿均采用以下治疗方法：（1）球结膜下注射：左眼用地卡因表麻后，各眼均用曲安奈德混悬液25 mg外直肌下方肌旁注射1次。（2）口服药物：Tab VitB1 10 mg tid,肌苷片0.2 tid,Tab ATD 20 mg tid,抗病毒口服液8 ml tid。（3）眼部滴眼药水，典必殊和迪可罗眼药水滴患眼tid。（4）患眼用热毛巾敷眼每天1次。服药10天后，暂停服1周，后重复用药。共用药30天1个疗程。治疗期间，每周复查1次眼位、眼球运动及眼压。
1.3 结果 1例治疗30天复查，左眼恢复正位，外转距离正常位置欠2 mm。2例治疗90天复查眼位仍+15°，外转距离正常位置欠2 mm。眼压不高，眼部无充血，巩膜无异常。
2 讨论
麻痹性斜视在临床上比共同性斜视少见，其原因复杂，类型多。因外展神经纤维出脑干后在脑底部行程最长，因此受损的机会也最多［1］，其病因，后天性可由头部外伤、脑炎及脑膜炎，血管性疾病如高血压、脑出血、脑梗死，颅内占位性病变，代谢性疾病（如糖尿病）等引起［2］。治疗上仍认为主要是：（1）促进麻痹肌肉功能恢复，用维生素B1、B12和三磷酸腺苷；（2）消除复像等症状，维护双眼单视功能，用三棱镜消除复像；（3）预防直接拮抗肌的痉挛挛缩，直接拮抗肌肉内注射酒精，局部麻醉或内毒素等治疗；（4）6~8个月药物治疗不见好转时考虑手术治疗［3］。本组3例患儿仅是左眼外直肌完全麻痹而其他完全正常，找不到确切的病因。因其是新鲜眼外肌麻痹，又无全身并发症和禁忌证，试用以下治疗：患眼先用1%地卡因液表麻3次，均用曲安奈德混悬液25 mg，在患眼外直肌下方肌旁注射1次，用典必殊和迪可罗眼药水滴眼，口服抗病毒液1 ml tid,维生素B1 10 mg tid，肌苷片0.2 g，三磷酸腺苷片20 mg，复方血栓通胶囊1粒tid，为了避免药物副作用，服药10天，暂停1周，再服药，共服药1个月，以后局部继续滴迪可罗眼药水，加作每天1次局部热敷。醋酸曲安奈德抗炎和免疫抑制作用较强且持久［4］。其抗炎作用为抑制炎症细胞（淋巴细胞、粒细胞及巨噬细胞等）向炎症部位移动，阻止炎症介质如激肽类、组胺及慢反应物质等发生的反应，抑制和吞噬细胞功能，稳定溶酶体膜，阻止补体参与反应，抑制炎症后组织损伤的修复等。用药后外直肌麻痹有1例恢复正常，2例明显改善外直肌运动工作，减少其拮抗肌的挛缩作用，向共同性内斜视转变。用药期间经观察无激素性眼压升高，巩膜无异常变化，用药安全，药物来源容易，操作方便，患儿能耐受治疗。
［参考文献］
1 安得仲.实用神经眼科学概论.北京:人民卫生出版社,1998,133.
2 葛坚.眼科学.北京:人民卫生出版社,2002,24-245.
3 苏明山.实用小儿眼病手术治疗学.济南:山东科学技术出版社,1995,126.
4 周自永,王世祥.新编常用药物手册.北京:金盾出版社,1998,444.
作者单位： 1 530021 广西南宁，广西医科大学第一附属医院眼科
2 广西贵港，贵港市骨科医院
(编辑：陈 沁)
笔者在眼肌病门诊给3例患儿3眼外直肌完全性麻痹、球结膜下注射曲安奈德混悬液治疗，经临床观察有一定疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 病例介绍 例1，患儿，男，3岁6个月，于2004年6月19日因左眼突然变内斜视，眼球不能外转1周，来本院就诊。检查视力：点状视力OU 0.6，散瞳检影试镜，右眼1.75 DS左眼+0.75 DC×95°,眼位：33 cm角膜映光，右眼注视，左眼+15°，眼球运动：左眼不能外转，向上、下转动尚可，右眼正常。眼睑无异常，屈光介质透明，眼底无异常，头位无明显改变。诊断：左眼外直肌麻痹。经外科、神经内科、耳鼻喉科检查无异常。头颅CT等相关检查无异常。
例2，患儿，女，6岁，2005年7月3日，因左眼突然内斜15天来本院就诊。检查视力：右眼1.0，左0.8，快速散瞳验光，双眼+0.75 DS=1.0,眼位33 cm，角膜映光，右眼注视，左眼+15°，眼球运动：左眼不能外转，上下转动尚可。眼睑无异常，眼前段后段均无异常。头位无明显异常改变。请小儿科、神经内科、耳鼻喉科会诊，头部CT（-），血液检查无异常。
例3，患儿，女，5岁6个月，2006年5月12日，因左眼突然内斜视15天来我院就诊。检查视力，双眼0.8，快速散瞳验光，双眼+0.75 DS=1.0，眼位33 cm，角膜映光，右眼注视，左眼+15°，眼球运动：左眼外转受限，上下转动尚好。右眼运动自如。眼睑无异常，球结膜无充血，眼前段、眼后段无异常，无明显异常头位改变。诊断：右眼麻痹性内斜视。头颅CT检查无异常，请小儿科、神经内科、耳鼻喉科会诊，做相关项目检查均无异常。
1.2 方法 3例患儿均采用以下治疗方法：（1）球结膜下注射：左眼用地卡因表麻后，各眼均用曲安奈德混悬液25 mg外直肌下方肌旁注射1次。（2）口服药物：Tab VitB1 10 mg tid,肌苷片0.2 tid,Tab ATD 20 mg tid,抗病毒口服液8 ml tid。（3）眼部滴眼药水，典必殊和迪可罗眼药水滴患眼tid。（4）患眼用热毛巾敷眼每天1次。服药10天后，暂停服1周，后重复用药。共用药30天1个疗程。治疗期间，每周复查1次眼位、眼球运动及眼压。
1.3 结果 1例治疗30天复查，左眼恢复正位，外转距离正常位置欠2 mm。2例治疗90天复查眼位仍+15°，外转距离正常位置欠2 mm。眼压不高，眼部无充血，巩膜无异常。
2 讨论
麻痹性斜视在临床上比共同性斜视少见，其原因复杂，类型多。因外展神经纤维出脑干后在脑底部行程最长，因此受损的机会也最多［1］，其病因，后天性可由头部外伤、脑炎及脑膜炎，血管性疾病如高血压、脑出血、脑梗死，颅内占位性病变，代谢性疾病（如糖尿病）等引起［2］。治疗上仍认为主要是：（1）促进麻痹肌肉功能恢复，用维生素B1、B12和三磷酸腺苷；（2）消除复像等症状，维护双眼单视功能，用三棱镜消除复像；（3）预防直接拮抗肌的痉挛挛缩，直接拮抗肌肉内注射酒精，局部麻醉或内毒素等治疗；（4）6~8个月药物治疗不见好转时考虑手术治疗［3］。本组3例患儿仅是左眼外直肌完全麻痹而其他完全正常，找不到确切的病因。因其是新鲜眼外肌麻痹，又无全身并发症和禁忌证，试用以下治疗：患眼先用1%地卡因液表麻3次，均用曲安奈德混悬液25 mg，在患眼外直肌下方肌旁注射1次，用典必殊和迪可罗眼药水滴眼，口服抗病毒液1 ml tid,维生素B1 10 mg tid，肌苷片0.2 g，三磷酸腺苷片20 mg，复方血栓通胶囊1粒tid，为了避免药物副作用，服药10天，暂停1周，再服药，共服药1个月，以后局部继续滴迪可罗眼药水，加作每天1次局部热敷。醋酸曲安奈德抗炎和免疫抑制作用较强且持久［4］。其抗炎作用为抑制炎症细胞（淋巴细胞、粒细胞及巨噬细胞等）向炎症部位移动，阻止炎症介质如激肽类、组胺及慢反应物质等发生的反应，抑制和吞噬细胞功能，稳定溶酶体膜，阻止补体参与反应，抑制炎症后组织损伤的修复等。用药后外直肌麻痹有1例恢复正常，2例明显改善外直肌运动工作，减少其拮抗肌的挛缩作用，向共同性内斜视转变。用药期间经观察无激素性眼压升高，巩膜无异常变化，用药安全，药物来源容易，操作方便，患儿能耐受治疗。
［参考文献］
1 安得仲.实用神经眼科学概论.北京:人民卫生出版社,1998,133.
2 葛坚.眼科学.北京:人民卫生出版社,2002,24-245.
3 苏明山.实用小儿眼病手术治疗学.济南:山东科学技术出版社,1995,126.
4 周自永,王世祥.新编常用药物手册.北京:金盾出版社,1998,444.
作者单位： 1 530021 广西南宁，广西医科大学第一附属医院眼科
2 广西贵港，贵港市骨科医院
(编辑：陈 沁)
脑梗塞
摘要 对24～45岁青年组脑梗塞22例与50～70岁中老年组脑梗塞35例进行对照分析。所有病例均行头颅CT确诊，均呈急性发病，既往无脑梗塞病史。青年组脑动脉粥样硬化病变程度轻，但大部分病例病灶超过二个及梗塞面积大，提示风湿性心脏病及劳累、饮酒等是青年人脑梗塞重要危险因素。
关键词 青年；脑梗塞；临床分析；危险因素
缺血性脑病多发于中老年人，主要因为中老年人脑动脉粥样硬化病变程度明显。青年人脑梗塞血脂水平多数正常，具有明显临床症状及预后差的特点，给恢复治疗带来困难。对青年人脑梗塞的预防治疗，减轻致残程度及死亡率至为重要。现将我院1994～1999年以来22例青年人脑梗塞病例(占同期病例的9.52%)分析如下。
1 资料与方法
1.1 病例来源 均选自本院1994～1999年脑梗塞住院病例，均于发病48 h内行头颅CT确诊，青年组22例，年龄22～45 a，男13例，女9例，中老年35例，年龄50～70 a，男19例，女16例。
1.2 脑梗塞分型 参照Adama分类法［1］，脑梗塞灶面积大于3 cm累及2个以上脑解剖部位为大梗塞，脑梗塞面积1.5～3 m2累及1个以上脑解剖部位为小梗塞，脑梗塞灶面积小于1.5 m2为腔隙性脑梗塞。
1.3 统计分析 数据以均数±标准差表示，结果作t检验及χ2检验，P<0.05为差异显著。
1.4 判断脑梗塞恢复程度标准 临床神经功能缺损程度评分按1986年第二次全国脑血管病会议的有关文献评定［2］。
2 结果
结果见表1～3。从表1可见，青年组典型症状者较老年组低，易患因素不明显，而过劳、情绪激动、饮酒等诱发因素较老年组多见。表2见青年组胆固醇、甘油三酯比老年组低，梗塞情况也有不同。表3见青年组小梗塞及腔隙性脑梗塞患者预后较老年组好(P<0.001)。
表1 青年组与老年组各项统计比较(略)
表2 血脂水平及梗塞灶情况(略)
与青年组比较：*P<0.05,**P<0.01
表3 小梗塞及腔隙性梗塞与预后神经功能缺损评分的关系(略)
与青年组比较：**P0.05，青年组小梗塞及腔隙性脑梗塞患者预后较好，两组有显著差异(P<0.001),这可能与青年人脑动脉粥样硬化病变轻，栓子小，存活的脑细胞没有明显缺血，功能好有关，中老年组多出现腔隙性脑梗塞(占57.1%)，但预后差。
参考文献
［1］Adams H,Bendixen BH,Kapolle LT,et al,Classification,of Subiype of acute is chemic stroke［Ｊ］.Stroke,1993,24(1):35.
［2］中华医学会.1986年第二次全国脑血管病会议“脑卒中临床研究工作的建议”［Ｊ］.中华神经精神科杂志，1988，21(1)：57.
［3］韩仲岩，唐盛孟，石秉霞.实用脑血管病学［Ｍ］.上海：上海科技出版社，1994 184.
［4］戴自英主编.实用内科学［Ｍ］.第9版.北京：人民卫生出版社，1995 2061.
(东莞市厚街医院内科，广东 东莞 523945)
宫腔镜
【摘要】 目的 探讨宫腔镜、腹腔镜联合诊治不孕症的应用价值。 方法 采用宫腔镜、腹腔镜联合诊治不孕症患者139例。手术方法分离粘连、输卵管伞端成形术、输卵管造口术、卵巢囊肿剥离、卵巢楔形切除术、腹腔镜监视下宫腔镜检查及插管通液。 结果 手术后87例随访者，42例受孕，妊娠率48.28%，38例为宫内妊娠，4例为宫外妊娠。 结论 宫腔镜、腹腔镜联合诊治术是不孕症的有效诊治方法。
关键词 宫腔镜 腹腔镜 不孕症
Analysis on combined laparoscopy and hysteroscopy for diagnosing and treating infertility:139cases reports
Zhang Qing，Shi Yongpeng，Li Li，et al.
Maternity and Infant Health Hospital of Jiading District，Shanghai201800.
【Abstract】 Objective The aim of this study was to investigate the usage of combined laparoscopy and hys-teroscopy for treating infertility.Methods From1997.1to2001.12，139patients with infertility were treated by surgery combined laparoscopy and hysteroscopy.The procedures included adhesion lysis，salpingoplasty，salpingostomy，excision of ovary benign tumors，wedge resection of ovary，hysteroscopic tubal catheterization and hydrotubation monitored by la-paroscopy.Results 87patients were followed up，42patients conception，pregnant rate was42.28%，38patients in-trauterine pregnancy，4patients ectopic pregnancy.Conclusion The surgery combined laparoscopy and hysteroscopy is an effective method in the treatment of the rtility
Key words hyteroscopy laparoscopy infertility
宫腔镜、腹腔镜技术在妇产科领域的应用和逐渐普及，为女性不孕症患者找到了福音 ［1］ ，并为不孕症的诊治开辟了一条新的途径。我院自1997年1月～2000年12月对不孕症患者进行宫、腹腔镜联合诊治，取得了良好的效果，现就139例患者的诊治结果进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院1997年1月～2000年12月入院的不孕症患者139例，年龄22～41岁，不孕史最长12年，最短2年。原发不孕68例（48.92%），继发不孕71例（51.08%）。其中合并盆腔子宫内膜异位症35例（25.18%），盆腔炎66例（47.48%），子宫纵隔5例（3.60%），卵巢良性肿瘤3例（2.16%），输卵管发育不良4例（2.88%），单角子宫1例（0.72%），子宫腺肌病3例（2.16%），结核性盆腔炎2例（1.44%），多囊卵巢综合征20例（14.39%）。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 采用上海金宝隆公司生产的宫腔镜、腹腔镜系列设备。患者全部采用连续硬膜外麻醉，常规消毒铺巾，置子宫操纵杆，留置导尿管，经脐孔穿入气腹针，腹内注入少量CO 2 气体后，在脐轮上缘横形切开皮肤5mm，用5mm trocar刺入腹腔，置入5mm腹腔镜镜体，下腹部两侧相应部位（无血管区）取第二、三穿刺点（5mm、10mm）置入相应手术器械，进行各种手术操作。宫腔镜下插管通液，用宫颈扩张器扩张宫颈至6号半，置入22°弯管宫腔镜，全视宫腔，如无异常则在左、右宫角部找到输卵管开口，直视下将输卵管导管插入输卵管开口处，在腹腔镜监视下向导管内注入含有美蓝液的甲硝唑液体。
1.2.2 输卵管伞部成形术 经两穿刺器内置入持物钳、剪刀后逐一将盆腔（输卵管、卵巢）粘连组织分解剪除，使输卵管、卵巢处于游离状态。如无阻塞，则在输卵管内注入美蓝液观察其通畅程度，如有阻塞，则用分离钳自伞部置入管腔内作扩张术，再注入甲硝唑液体，使液体自伞部呈溢出状态，如伞部呈盲端，则在输卵管内注入美蓝液后，自盲端最薄弱处，置入分离钳作扩张撕开术，使伞恢复原状，再反复注入甲硝唑液体，观察其液体溢出程度。
1.2.3 输卵管通畅程度及阻塞部位判断 通畅:经导管注入美蓝液后，输卵管开口处无反流，注入时无阻力，伞部溢出美蓝液。欠畅:经导管注入美蓝液后，输卵管开口处有反流，注入时稍有阻力，伞部少量美蓝液或呈水柱状。阻塞:经导管注入美蓝液后，输卵管开口处有反流，阻力大，伞部未见美蓝液，宫角处见美蓝液渗入。注入美蓝液后，腹腔镜下观察输卵管美蓝液渗入部位，分间质部、峡部、壶腹部阻塞。
1.2.4 电凝方法 经粘连分解之后其出血点可采用双极、PK刀、超声刀，在输卵管伞部采用针状（PK刀）电凝，从而减少组织损伤，防止再次粘连。
1.2.5 其他手术 如同时合并卵巢肿瘤、子宫肌瘤、多囊卵巢综合征等，则相应做卵巢肿瘤剥出术，子宫肌瘤挖出术，多囊卵巢穿刺（打孔）或楔形切除术等手术。宫腔内合并子宫纵隔、子宫内膜息肉、子宫肌瘤等则相应做纵隔切除、子宫内膜息肉摘除、子宫肌瘤切除等手术。
2 结果
2.1 不孕原因 139例患者全部经腹腔镜及病理诊断，其不孕原因见表1。其中17例合并宫腔异常，13例子宫内膜息肉，4例宫腔轻度粘连。
表1 139例患者不孕原因不孕原因 例数 构成比（略）
2.2 输卵管通畅情况 139例268条输卵管（10条输卵管已切除）经分离粘连，同时作输卵管成形或造口术，观察美蓝液通畅情况，输卵管通畅173条（64.55%），通而不畅46条（17.16%），输卵管阻塞49条（18.28%）。
2.3 根据输卵管病变程度与盆腔炎症程度分为三 期 Ⅰ期:盆腔轻度粘连，输卵管伞部无闭锁，管壁 柔软、壁薄、无积水，黏膜完好，通液通畅，子宫输卵管摄影（HSG）提示柔软。Ⅱ期:盆腔中度粘连，输卵管伞部部分闭锁或闭锁，管壁柔软，可有积水但壁薄，黏膜可有轻微破坏，通液通畅或欠畅，HSG检查提示柔软。Ⅲ期:盆腔重粘连，输卵管伞部闭锁，管壁厚、僵硬，有积水但壁厚，且黏膜完全破坏，通液阻塞，HSG提示僵硬。
2.4 术后治疗 宫、腹腔镜联合诊治后，根据分期程度，嘱患者于术后第1个月月经干净3～7天内，做宫腔镜下插管通液术。根据通液时输卵管通畅程度，决定其通液次数，在通液期间嘱患者采取避孕措施，定期追踪随访其效果。
3 治疗结果
3.1 术后妊娠情况 本组139例患者，由于种种原因，随访87例术后患者（随访率为62.59%），共42例（48.28%）怀孕，最短于手术后1个月怀孕，最长于术后22个月怀孕，其中4例（4.60%）发生再次输卵管妊娠，其余为正常宫内妊娠。对术中通而不畅者重复通液，术后第2个月再次行宫腔镜检查及镜下插管通液术，最多者每次月经后1次，连续4次，当确定通畅者，嘱其怀孕。87例随访者中，一侧以上输卵管通畅66例（75.86%），其中6例（6.90%）妊娠者，1例为双侧输卵管间质部不通，经4次宫腔镜通液后双侧输卵管通畅而妊娠，5例为双侧输卵管通而不畅，经2～3次宫腔镜通液后输卵管通畅后妊娠。
3.2 不同盆腔表现的妊娠情况 见表2。
表2 不同盆腔表现的妊娠情况 例（略）
3.3 不同盆腔表现的输卵管情况 见表3。
表3 不同盆腔表现的输卵管情况 例（略）
3.4 妊娠与术后通液情况 见表4。
表4 妊娠与术后通液情况 （例略）
4 讨论
不孕症病因复杂，女性方面的原因包括卵巢因素、输卵管因素、子宫因素和免疫因素。一般方法对不孕症病因难以诊断。常用方法有子宫输卵管碘油造影、基础体温测定、B超监测排卵、诊断性刮宫等 ［2］ 。每一种检查方法均有其局限性，且费时较多，很多不孕症患者经长时间检未能明确不孕原因。宫腔镜、腹腔镜联合手术，可以直接观察盆腔情况，了解输卵管的形态改变，粘连范围及梗阻部位，同时根据病变情况行矫治，并通过宫腔镜插管加压通液使输卵管恢复通畅。宫腔镜下可直视宫腔形态及输卵管开口情况，直接插管通液，能避免盲目通液的弊端。同时一些操作困难的宫腔镜检查或手术如子宫纵隔、宫腔粘连，可在腹腔镜监视下进行，以保障手术的安全性 ［3］ 。宫、腹腔镜联合诊治术同时诊治宫腔、腹腔及其通道输卵管的异常，加之随访时在宫腔镜下行输卵管通液，有的放矢地输通输卵管，大大提高了妊娠率。阻塞或通而畅是女性不孕的重要原因，近年来随着性传播疾病、宫内操作、宫内感染的增多 ［4］ ，孕症发病率有逐年增加的趋势，本文中继发不孕占51.08%，盆腔炎症致不孕占46.76%。本文根据腹腔镜下输卵管表现分三型，其中Ⅰ型的妊娠率达58.07%，Ⅱ型的妊娠率43.48%，而Ⅲ型的妊娠率为0。本文中Ⅰ型术后通液次数少，妊娠率高，Ⅱ型通液次数多，妊娠率低，两者比较差异有显著性（P<0.05）。从本文可以看出，影响妊娠的主要因素取决于盆腔输卵管的炎症情况，因其会引起输卵管―卵巢解剖关系的改变，并破坏输卵管黏膜和肌层，影响输卵管精子输送、拾卵、受精卵送入宫腔等正常功能。输卵管外观正常则术后成功的机会大，而输卵管壁厚、僵硬、增厚，黏膜破坏，粘连致密广泛且积水过大者，即使手术艰难地完成也未必能恢复生育 ［5］ 。所以手术时机也非常重要，时间越长，炎症越厉害，粘连越致密。另外本研究中术后有4例再次宫外孕，且3例术后均提示双侧输卵管通畅，1例一侧通畅，一侧通而不畅，故对术后通液通畅的程度及怀孕时间还有待进一步探讨。
通过本文我们体会宫、腹腔镜联合诊治术是治疗不孕症的一种简便、迅速、准确的方法，可缩短诊疗时间，提高妊娠率。
参考文献
1 房素萍，藏新军.腹腔镜联合宫腔镜诊治输卵管性不孕52例分析.实用妇产科杂志，2001，17:43.
2 乐杰.妇产科学，第5版.北京:人民卫生出版社，2001，416-420.
3 冯缵冲，邵敬于.实用宫腔镜学.上海:上海医科大学出版社，1999，131.
4 罗丽兰.不孕与不育.北京:人民卫生出版社，1998，167，563.
5 The American Fertility Society.The American Fertility Society classifica-tion of adnexel adhesions，distal tubal occlusion，tubal occlusion secondary to tubal ligation，tubal pregnancies，Mullerian anomalies and ntrauterinedhesions.Fertil Steril，1988，49:944.
（编辑商志伟）
作者单位:201800上海市嘉定区妇幼保健院
这是因为肝炎的急性期，肝脏受损后，肝细胞肿胀破坏，导致胆汁在肝内淤积，从而使胆汁分泌减少，导致对脂肪的消化吸收能力下降，因此病人出现厌油腻及纳食差的临床表现。
同时肝炎急性期，胃肠道粘膜出现水肿，甚或粘膜表现变性，影响胃肠道的消化功能。另外,
由于肝脏功能受损，与消化相关的一些酶的生成和分泌减少，活性降低，所以食物的消化吸收受影响。
肝炎还可以导致胃肠的动力学改变，使其蠕动功能减退，导致胃肠排空延迟。因此，病人饭后常有上腹胀闷感。
